"La mano e il cervello caratterizzano l’Uomo da tutti gli altri esseri. Il prof Renzo Mantero, pioniere della chirurgia della mano, identifica la mano come “ espressione esterna del cervello”. E se noi pensiamo alla mano del bambino che esplora e serve alla maturazione del comportamento comprendiamo che ciò è quanto mai vero. Con le mani costruiamo i nostri utensili, esprimiamo i nostri sentimenti sia di affetto che di offesa. Michelangelo nel giudizio Universale della cappella Sistina rappresenta l’unione tra l’uomo e il Dio tramite il contatto delle mani.  E come non ricordare che è proprio la mano che vicaria nel cieco la visione rendendo la vita di relazione comunque possibile. Per tutti questi motivi le malattie delle mani sono quanto mai importanti e fondamentale è il loro trattamento. Ma anche nella malattia le mani possono stupire. Sempre Mantero, considerando le mani iperabili di Niccolò Paganini che gli consentivano movimenti ad altri impossibili, sottolinea che “..prima ancora che le mani di un genio della musica sono due splendide mani di Marfan”"

• Cos’è il tunnel carpale?

Con questo nome si suole indicare una struttura anatomica al confine tra il polso e la mano costituita da ossa e da tessuti molli che contengono al loro interno i tendini flessori delle dita lunghe della mano ed il nervo mediano

• E’ frequente questa patologia?

La sindrome del tunnel carpale è una patologia molto frequente e in continuo aumento. R. Gelfman della Mayo Clinic di Rochester nel 2009 ha pubblicato su Neurology il più ampio studio in merito. E’ la femmina rispetto al maschio ad esserne più colpita: sono 491 nuovi casi ogni 100.000 donne l’anno contro i  258 nuovi casi ogni 100.000 uomini. Ma il dato più sorprendente è che sta aumentando  soprattutto nella popolazione più giovane. Nuovi lavori manuali tra cui l’utilizzo su larga scala del computer hanno incrementato questa patologia che è diventata ora più che mai di attualità

• Quando si manifesta la sindrome del tunnel carpale?

 La sindrome del tunnel carpale si manifesta quando si restringe il tunnel o quando aumentano di dimensione le strutture in esso contenute causando dolore e parestesie ossia formicolio delle dita. Le cause sono molteplici e si dividono in primitive, cioè senza una causa evidente e secondarie. Tra queste  la gravidanza per una ritenzione di liquidi, la emodialisi per deposizione di sostanza amiloide, esiti di fratture,  neoformazioni, acromegalia, ipotiroidismo, gotta per deposizione di acido urico.

• Come si manifesta?

Il paziente accusa dolore e formicolio a livello delle prime tre dita della mano e della adiacente parte del quarto solo sulla zona palmare. La caratteristica è la sua manifestazione notturna che sveglia il paziente che normalmente scuote la mano e trova sollievo. Se non trattata la condizione prosegue determinando ipotrofia cioè appiattimento della eminenza tenar che è costituita dai muscoli che sono alla base del pollice. Il paziente si accorge che non riesce più a trattenere bene nella mano  gli oggetti che quindi gli cadono e si riduce progressivamente la forza di presa.

• Come si diagnostica?

La diagnosi è clinica  e strumentale. Il paziente all’'anamnesi riferisce dolore e formicolio notturno alle prime tre dita della mano, all’esame obiettivo presenta positività ai test di Phalen  (opponendo le mani a polso flesso o esteso aumentano la pressione nel canale del carpo e causano dolore), al test di Tinel che evoca la condizione dopo una piccola percussione a livello del legamento trasverso del carpo. Alla ispezione, spesso nelle fasi avanzate si evidenzia ipotrofia della eminenza tenar, cioè dei muscoli della base del pollice. La elettromiografia evidenzia strumentalmente la gravità della condizione determinando la riduzione dell’impulso nervoso  in metri al secondo ed identificando  il livello topografico del blocco.

• Come si cura?

Il trattamento della sindrome del tunnel carpale dipende dalla condizione che lo ha determinato e se possibile nella sua risoluzione. E’ conservativo nella donna in gravidanza poiché generalmente vi è remissione dopo il parto e nei pazienti particolarmente giovani o in quelli inoperabili, è chirurgico nelle altre condizioni. Il trattamento conservativo fisioterapico si avvale di cicli di laser,  di ultrasuoni e sull’utilizzo di un tutore notturno. Può essere effettuata una infiltrazione di cortisone per migliorare temporaneamente la condizione nei pazienti in attesa di intervento o nei pazienti inoperabili. Non deve essere però il trattamento di scelta poiché il cortisone a dosi ripetute in loco può favorire la rottura dei tendini flessori. Si prescrivono in questa condizione neurotrofici come l’acido alfa lipoico.

• Si guarisce dalla sindrome del tunnel carpale?

Si, ma il risultato finale dipende dallo stadio di gravità in cui viene operato il paziente. Allo stadio iniziale  e intermedio c’è una ottima reversibilità della sintomatologia. Nello stadio grave possono reliquare zone di ridotta sensibilità ai polpastrelli delle dita interessate indice di pregresso danno nervoso permanente. Per questo è bene risolvere il problema prima che il quadro sia troppo avanzato. Un caso a parte è quello della donna in gravidanza in quanto la sindrome anche se acuta e assai dolorosa è collegata alla ritenzione di liquidi e  generalmente regredisce dopo il parto per cui si tende ad eseguire un trattamento conservativo con tutore notturno e rivalutare la condizione nella puerpera. Anche nei casi in cui l’insorgenza è in giovanissimi pazienti, dopo avere eseguito una radiografia standard e una ecografia per escludere altre situazioni morbose si tende ad effettuare un trattamento conservativo

• Come si svolge l’intervento?

Il paziente, dopo avere eseguito nella settimana precedente gli esami del sangue (emocromo, sodiemia, potassiemia glicemia, uricemia, creatininemia) e della coagulazione, si presenta in ospedale la mattina dopo aver fatto una modesta colazione. Se il paziente prende dei farmaci quotidianamente come ad esempio quelli della pressione si deve comportare come tutti gli altri giorni. Viene incannulata una vena periferica e mantenuta pervia con soluzione fisiologica per eseguire l’intervento in sicurezza.  Prima, durante e dopo l’intervento si valutano l’elettrocardiogramma, la pressione arteriosa e la frequenza dei battiti cardiaci. L’intervento si svolge in sala operatoria dedicata in anestesia locale .

 Il maggiore fastidio che il paziente riferisce è dato dal bracciale della pressione che mantiene il campo esangue per tutta la durata dell’intervento. L’incisione chirurgica viene fatta prendendo in considerazione le pliche della mano per avere un buon risultato estetico ed è di circa 3 centimetri. Si seziona la cute, il sottocute, il legamento traverso del carpo che è il “tetto” del canale carpale  e si osserva quindi il nervo mediano. Il nervo si presenta appiattito o deformato a “clessidra” se la compressione è cronica, cioè data da diverso tempo. In questo caso oltre alla “decompressione”, cioè all’apertura del canale carpale si esegue la “neurolisi”, la liberazione del nervo dalle strutture vicine a cui è adeso. Al termine di questa operazione per controllare che non vi siano stati danni causati dall’intervento si chiede al paziente di opporre il pollice poiché una lesione del mediano ed esattamente del ramo motore impedisce questo movimento. La manovra consiste nel far eseguire al paziente il movimento di opposizione del pollice tale da toccare il polpastrello del quinto dito. Se tutto è in ordine,  si rimuove il laccio, si esegue una emostasi compressiva o con emocoagulatore e si sutura la ferita con un filo riassorbibile. La durata complessiva dell’intervento è di circa 5 minuti. Il paziente viene dimesso dall’ospedale dopo circa 1 ora con un bendaggio compressivo che gli lascia libere da subito tutte le dita che può normalmente muovere.

•  E i giorni successivi all’intervento?

Si consiglia da subito di mantenere nei primi giorni l’arto in posizione antideclive per ovviare al possibile piccolo ematoma e al conseguente dolore. Generalmente non è necessario un antidolorifico nel post operatorio ed il risultato in termini di riduzione o scomparsa del dolore e del formicolio si nota già la notte successiva all’intervento. La ferita viene medicata dopo7 giorni e i punti sono rimossi dopo 14. Si consiglia l’utilizzo di una pomata idratante sulla cicatrice da applicarsi dopo la rimozione dei punti per  circa 20gg. Nei casi gravi con difficoltà della ripresa del nervo si prescrivono farmaci neurotrofici per 30gg. Non viene generalmente richiesta la riabilitazione.

• Ci sono delle complicanze a farsi operare?

Si, come tutti gli interventi chirurgici, anche l’intervento del tunnel carpale può presentare complicanze anche se molto rare. Tra di esse ricordiamo l’infezione della ferita (soprattutto nei pazienti predisposti come i diabetici), la possibile formazione di cheloide cioè di una sostanza cicatriziale fibrosa che ingloba il nervo dopo l’intervento e che è dipendente dalla biologia tissutale individuale. In rarissimi casi predisposti vi può essere una recidiva che richiede una revisione chirurgica come nei pazienti affetti da artrite reumatoide che manifestano sinoviti croniche.

• E a non farsi operare?

Si manifesta la progressiva degenerazione del nervo mediano che riguarda la perdita della sensibilità volare delle prime tre dita della mano e della adiacente parte del quarto e la progressiva perdita della forza di presa del pollice con atrofia dei muscoli alla sua base.