• Quanti interventi di protesizzazione d’anca vengono effettuati ogni anno?

Dal registro RIPO (Registro dell’Implantologia Protesica Ortopedica) dell’Emilia Romagna le sostituzioni d’anca nel 2010 sono state complessivamente 10252, di cui 2443 endoprotesi femorali. A Parma il numero complessivo di protesi d’anca per l’anno 2010 è di 423 protesi, di cui 177 endoprotesi femorali.

• Cos'è una protesi d'anca?

La protesi d'anca è un dispositivo medico ingegneristico che sostituisce in parte o del tutto  un'articolazione ammalata o fratturata. La protesi si compone di uno stelo, di un collo o testina e di una cupola. I materiali di cui è composta sono vari ed in vario modo tra loro combinati: leghe di metallo, ceramica e polietilene. Se la qualità dell'osso in cui viene impiantata non è buona,come per grave osteoporosi, si utilizza una resina acrilica per fissarla meglio all'osso chiamata cemento.

• Esistono diversi tipi di protesi?

Si. Noi chiamiamo endoprotesi gli impianti che sostituiscono solo la parte femorale e protesi totali di anca (PTA) quelle che sostituiscono anche la parte acetabolare, cioè del bacino. In questa seconda categoria di impianti esistono le protesi cementate e quelle non cementate e, tra queste, quelle avvitate, quelle a pressione e quelle ad espansione. Il cemento viene utilizzato nei casi in cui l'integrazione tra componente protesica e osso può essere difficile. Le protesi si differenziano poi per forma e per uso a seconda che siano protesi di primo impianto o protesi di revisione. Le protesi di revisione sono quelle usate per sostituire una precedente protesi che si è usurata o che si è infettata. Le protesi di primo impianto si possono differenziare in quelle classiche e in quelle a risparmio di collo femorale usate nei pazienti generalmente più giovani.

La sostituzione protesica totale d’anca viene effettuata nei casi di grave artrosi e nelle fratture in cui non sia possibile salvare la testa femorale. L’artrosi può svilupparsi primitivamente senza nessuna causa apparente o secondariamente negli  esiti di fratture del collo femorale e del bacino e nella necrosi della testa femorale. L'endoprotesi femorale viene riservata ai pazienti anziani fratturati di femore con bassa richiesta funzionale. Nelle fratture molto vicine alla testa femorale e quindi ad alta incidenza di necrosi si impianta una protesi totale anche se nei pazienti molto  giovani vale la pena tentare comunque una osteosintesi a minima e riservare l’impianto della protesi totale quando si verifica la necrosi.

Bisogna distinguere due differenti situazioni: la prima è quella del paziente fratturato dove l’intervento viene eseguito dopo ricovero dal Pronto Soccorso presso il reparto di ortopedia. La seconda è quella del paziente che dopo una visita specialistica ortopedica viene ricoverato presso il Day Hospital per programmare l’intervento di protesizzazione. Il paziente viene in ogni caso informato dal chirurgo della sua condizione e deve accettare il trattamento tramite il consenso informato all'intervento chirurgico e alla emostrasusione firmando i due moduli medico legali. Nel secondo caso il paziente, dopo una visita specialistica ortopedica, accede al Day Hospital dove viene sottoposto ad accertamenti (ematochimici, radiologici, visita specialistica anestesiologica ed eventuali visite specialistiche accessorie). Se non vi sono controindicazioni per altre  patologie o per età si consiglia di effettuare un predeposito di due o tre sacche di sangue nel mese precedente all’intervento che vengono poi reinfuse nel postoperatorio. Viene quindi programmata la data per l’intervento chirurgco.

Prima dell'intervento si decide il tipo di protesi che è meglio impiantare nel paziente in base alle caratteristiche dell'osso, se per esempio c'è o meno osteoporosi, in base all'età e alle richieste funzionali. Una volta eseguita una lastra radiografica in proiezione anteroposteriore di bacino si decide la misura che sarebbe meglio impiantare utilizzando dei modelli prestampati della protesi stessa. Si ha così già prima dell'intervento un'idea di massima delle dimensioni protesiche che verranno impiantate.

La durata dell’intervento dipende dal tipo di protesi che si impianta. La sostituzione della sola parte femorale detta endoprotesi dura circa 40 minuti. La sostituzione totale d’anca, cioè l’artroprotesi, dura circa 1 ora. L’intervento di revisione protesica in cui si sostituisce una precedente protesi usurata o infettata  è un intervento più complesso e  dura generalmente 2 ore o più.

Il medico anestesista valuta le condizioni generali del paziente e quando possibile consiglia una anestesia spinale. In casi particolari viene eseguita un anestesia generale. In ogni caso il paziente viene prima informato e decide sul tipo di anestesia da utilizzare firmando un consenso. E' sempre il medico anestesista che dopo l'intervento imposterà una terapia del dolore e seguirà il paziente per ottimizzare il confort post operatorio.

Le complicanze possono esserci come in tutti gli interventi chirurgici. Nel caso specifico sono la frattura del femore, la lussazione della protesi, l’infezione della protesi, perdite ematiche maggiori, lesioni di vario grado nervose, formazioni di calcificazioni attorno alla protesi che possono limitare il movimento, trombosi venosa profonda. In Emilia Romagna la percentuale di decessi conseguente a interventi di sostituzione protesica primaria nel 2010 è stata dello 0.2%, a Parma non si sono verificati casi di decesso.

Il paziente viene sottoposto ad una profilassi antitromboembolica con eparina a basso peso molecolare per ovviare alla possibile trombosi venosa profonda fino a quando non camminerà in modo completo. Durante tale periodo è opportuno eseguire esami ematici e coagulativi seriati. Altri dispositivi atti a ridurre il rischio di trombosi sono l'utilizzo di calze elastocompressive, i dispositivi meccanici intermittenti al letto del paziente e il carico precoce. Grazie alla collaborazione con i medici fisiatri e con i fisioterapisti il paziente viene seduto al letto in seconda giornata e mobilizzato con un dispositivo meccanico che permette la mobilizzazione passiva continua dell’arto. Viene poi seduto in poltrona. Il carico è concesso, se non vi sono controindicazioni, in terza giornata con l’ausilio di un carrello deambulatore e successivamente dei bastoni antibrachiali o delle stampelle. La ferita viene controllata ed i punti di sutura vengono rimossi generalmente a 14 giorni. Il  paziente viene inviato poi in una struttura riabilitativa e rivalutato sia radiograficamente che clinicamente a 30 giorni e 6 mesi. Si consiglia la riabilitazione in acqua per l’effetto decontratturante e antalgico della temperatura, l’impossibilità alla caduta e l’utilizzo di un carico progressivo dipendente dalla profondità della piscina.

Non è prevedibile e dipende molto dal tipo di utilizzo che ne fa il paziente e dalla qualità dell’osso in cui viene impiantata. Le endoprotesi, che sono protesi parziali hanno una durata limitata. Vengono infatti impiantate in quei pazienti fratturati che hanno basse richieste funzionali, anziani e che presentano importanti patologie che limitano la vita quotidiana. Le protesi totali invece hanno una durata lunghissima, anche tutta la vita, per quanto riguarda l’usura delle componenti. Infatti l’accoppiamento protesico dei materiali metallo-metallo o ceramica-ceramica ha una durata pressoché illimitata in funzione della vita media di un uomo. Attualmente l’unico limite vero di durata riguarda il loro ancoraggio all’osso. Diversamente accade per il polietilene, soggetto ad una usura maggiore, e ancora molto utilizzato nei pazienti in età più avanzata dove la durata ha una importanza relativa.

I consigli quotidiani sono di non accavallare le gambe, di utilizzare un rialzo sul vaso sanitario, di fare cyclette con il sellino rialzato e ovviamente di non aumentare di peso

La risposta dipende dal tipo di protesi che viene impiantata. Se il paziente è in buone condizioni fisiche e la protesi è totale e di primo impianto la risposta è si. Il consiglio è di effettuare sport come il nuoto o la bicicletta. E’ possibile riprendere a ballare.  Alcuni pazienti addirittura sciano ma il rischio è quello di poter incorrere in seguito ad una caduta alla lussazione protesica o ad una frattura periprotesica. La risposta è no nei paziente con sostituzione parziale dell’anca e nelle protesi di revisione.